Desviación biliopancreática

Dr. medicina Fabian Sinowatz es autónomo en el equipo editorial médico de

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La derivación biliopancreática (también DBP o división biliopancreática) es la operación más compleja y al mismo tiempo más eficaz en la cirugía de la obesidad. La intervención provoca deliberadamente una alteración en la absorción de alimentos en el intestino delgado (malabsorción). Sin embargo, la derivación biliopancreática no se puede revertir por completo más adelante y los complementos alimenticios deben tomarse de por vida. Aquí puede conocer todo sobre los requisitos, implementación y efectos de la derivación biliopancreática.

¿Qué es la derivación biliopancreática?

El término "derivación biliopancreática" significa que las secreciones digestivas de la bilis (bilis) y el páncreas (páncreas) solo se transportan a la pulpa del alimento en la parte inferior del intestino delgado. Esto dificulta la descomposición de los nutrientes y solo se absorben en cantidades significativamente más pequeñas desde el intestino delgado a la sangre.

La derivación biliopancreática suele dar lugar a una reducción de peso particularmente significativa en pacientes obesos. A nivel internacional, la división biliopancreática se considera el procedimiento estándar, pero en Alemania apenas ha ganado aceptación.

¿Qué sucede con la derivación biliopancreática?

El principio de acción se basa principalmente en la malabsorción causada deliberadamente por la operación; este es el término técnico para la mala absorción de nutrientes del intestino. Normalmente, el quimo procedente del estómago se mezcla con las enzimas digestivas del páncreas y la vesícula biliar que ya se encuentran en el duodeno. Esto descompone los nutrientes y ahora puede ser absorbido por la mucosa intestinal y transmitido al torrente sanguíneo.

Sin embargo, debido a la derivación biliopancreática, solo se introducen mucho más abajo en el intestino delgado. Solo a partir de aquí se mezclan la pulpa de los alimentos y los jugos digestivos. Esto significa que solo se dispone de una sección corta del intestino y de un tiempo significativamente menor para la descomposición y absorción de los alimentos; por lo tanto, una gran parte de los nutrientes migran sin ser digeridos al intestino grueso y se excretan con las heces.

Sin embargo, la reducción de peso no se debe únicamente a la malabsorción. El segundo principio de acción es la llamada restricción: con la división biliopancreática, el estómago también se reduce significativamente de tamaño, entre otras cosas. Debido a la reducción del volumen del estómago (restricción), se siente satisfecho más rápido y, por lo tanto, come menos.

Procedimiento quirúrgico para la derivación biliopancreática

Básicamente, se distingue entre dos variantes de la operación: la derivación biliopancreática única (DBP) y la derivación biliopancreática con cruce duodenal (DBP-DS). En el TLP, el estómago se reduce a un volumen de alrededor de 250 a 500 mililitros. Con BPD-DS, por otro lado, el estómago se reduce a un llamado "estómago en manga" con un volumen de sólo alrededor de 100 a 120 mililitros. Esto significa que la restricción en el BPD-DS es incluso más pronunciada que en el caso del BPD solo. Otra ventaja es que el BPD-DS también tiene el píloro. El quimo no se libera sin obstáculos del estómago restante al intestino, sino que se libera más lenta y continuamente a través del píloro hacia el intestino. Esto reduce significativamente el riesgo de lo que se conoce como síndrome de dumping (ver más abajo).

Preparación para una derivación biliopancreática

Antes del procedimiento, es importante hacerse una gastroscopia para descartar enfermedades graves del estómago y el duodeno. También se debe realizar una ecografía del abdomen para detectar de antemano cualquier trastorno del flujo biliar existente, por ejemplo, debido a cálculos biliares. Si se descubren cálculos biliares, la vesícula biliar generalmente se extrae como medida de precaución durante la derivación biliopancreática, ya que se pueden formar rápidamente más cálculos más tarde durante la pérdida de peso deseada, lo que muy a menudo conduce a la inflamación de la vesícula biliar y el conducto biliar. Antes de la operación, también suele ser necesario un electrocardiograma (EKG) y una prueba de función pulmonar.

Curso de la operación

Hoy en día, la derivación biliopancreática se realiza principalmente como una operación mínimamente invasiva. Este procedimiento, también conocido como la "técnica del ojo de la cerradura", no requiere una gran incisión abdominal. En cambio, los instrumentos quirúrgicos y una pequeña cámara especial se insertan en el abdomen a través de varias incisiones pequeñas en la piel. Las operaciones mínimamente invasivas generalmente tienen un riesgo quirúrgico menor que las operaciones abiertas y, por lo tanto, son particularmente adecuadas para pacientes obesos que ya tienen un riesgo quirúrgico significativamente mayor.

La derivación biliopancreática se realiza en varios pasos quirúrgicos. Bajo anestesia general, el cirujano inserta los instrumentos y una cámara con una fuente de luz en la cavidad abdominal a través de varias incisiones en la piel. Durante la operación, también se introduce dióxido de carbono gaseoso en la cavidad abdominal para que la pared abdominal se destaque de los órganos y el cirujano tenga una mejor visión y más espacio en la cavidad abdominal.

Ahora el estómago está cortado justo debajo del esófago. Al final del esófago solo queda un pequeño estómago residual (bolsa del estómago). Se extraen las partes restantes del estómago. En el caso de la derivación biliopancreática con cruce duodenal, en lugar de la bolsa gástrica, se forma un estómago en manga con un volumen considerablemente menor.

A continuación, el cirujano corta el intestino delgado a unos 2,5 metros del inicio del intestino grueso. La parte inferior ahora se levanta y se cose directamente a la bolsa del estómago o la manga del estómago. La parte superior del intestino delgado ya no tiene ninguna conexión con el estómago y en el futuro solo servirá para transportar las secreciones digestivas de la bilis y el páncreas. Ahora se pasa unos 50 centímetros por encima del intestino grueso al intestino delgado y se sutura.

El trozo común de intestino delgado, en el que se mezclan las partículas de alimentos y los jugos digestivos, tiene, por lo tanto, solo medio metro de largo en lugar de varios metros. Dado que esto ya no es suficiente para una descomposición y absorción completas de los componentes de los alimentos, estos se transmiten principalmente sin digerir al intestino grueso, que a su vez apenas absorbe nutrientes. Porque sirve principalmente para espesar la comida digerida.

Duración de la cirugía, estancia hospitalaria e incapacidad laboral

La derivación biliopancreática tarda entre dos y tres horas y siempre se realiza bajo anestesia general. La operación generalmente requiere una estadía en el hospital de alrededor de ocho días, uno para la preparación y siete para una estrecha observación médica después del procedimiento. En promedio, aproximadamente tres semanas después de la operación, si el curso de la operación no es complicado, es posible reanudar la actividad profesional.

¿Para quién es adecuada la derivación biliopancreática?

La derivación biliopancreática es un procedimiento para personas con obesidad y un índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg / m² (grado de obesidad III). Si ya existen enfermedades metabólicas como diabetes, hipertensión arterial o síndrome de apnea del sueño por sobrepeso, la derivación biliopancreática puede resultar útil a partir de un IMC de 35 kg / m².

El requisito previo para la derivación biliopancreática y todas las demás intervenciones en la cirugía de la obesidad es que todas las medidas no quirúrgicas no hayan mostrado suficiente éxito durante un período de seis a doce meses. Estas medidas incluyen asesoramiento nutricional profesional, entrenamiento físico y terapia conductual (un concepto llamado multimodal para la obesidad). Para la derivación biliopancreática, debe tener al menos 18 y como máximo 65 años, aunque la operación también es posible para personas más jóvenes o mayores en casos individuales.

Para las personas con obesidad extrema (IMC> 50 kg / m²), la operación a veces se divide en dos operaciones: Primero, solo se aplica la manga del estómago. Esto está destinado a reducir el peso y, por lo tanto, el riesgo de cirugía para el segundo procedimiento (la derivación biliopancreática real).

Un procedimiento de malabsorción como la derivación biliopancreática se recomienda especialmente para las personas que no pueden cambiar sus hábitos alimenticios desfavorables. Si bien estas personas pierden peso poco a través de otros procedimientos (como la manga del estómago o la banda gástrica), se puede esperar una pérdida de peso en el caso de la derivación biliopancreática debido a la malabsorción incluso con hábitos alimenticios persistentemente desfavorables.

¿Para quién no es adecuada la derivación biliopancreática?

Existen diversas enfermedades físicas y mentales para las que la cirugía de la obesidad como la derivación biliopancreática no está indicada (contraindicada). En particular, las operaciones previas y las malformaciones del estómago o los intestinos pueden representar importantes contraindicaciones para la derivación biliopancreática. Las comorbilidades psicológicas como las adicciones o los trastornos alimentarios no tratados (por ejemplo, "atracones" o bulimia) también son criterios de exclusión para el procedimiento. Si es apto para la derivación biliopancreática o no, puede averiguarlo de antemano en una conversación con el cirujano.

Efectividad de la derivación biliopancreática

La derivación biliopancreática es el procedimiento quirúrgico con el que habitualmente se consigue la mayor pérdida de peso. Los estudios han demostrado que la pérdida excesiva de peso (EWL) después de un año es del 52 por ciento para el TLP solo y del 72 por ciento para el TLP-DS. Además del efecto de alivio puramente cosmético y psicológico, la pérdida de peso después del procedimiento también tiene efectos positivos sobre el metabolismo del paciente. En muchos casos, el procedimiento mejora en gran medida o incluso cura una diabetes mellitus existente. Los niveles de azúcar en sangre a menudo vuelven a la normalidad poco después de la operación, aunque el paciente no ha perdido un peso significativo en este momento. Las razones de esto aún no están completamente claras. Algunos investigadores sospechan que la alteración del pasaje gastrointestinal desencadena diversos cambios hormonales que tienen un efecto beneficioso sobre el metabolismo energético.

Ventajas de la derivación biliopancreática sobre otros procedimientos

Dado que el efecto de la derivación biliopancreática se basa en dos principios diferentes (restricción y malabsorción, ver arriba), el procedimiento es particularmente efectivo y es particularmente efectivo en personas cuya obesidad es causada por un consumo excesivo de alimentos o bebidas con alto contenido calórico. Para estas personas, a las que a veces se hace referencia como "come dulces", un procedimiento de encogimiento del estómago como el balón gástrico, la banda gástrica o la manga del estómago no sería lo suficientemente eficaz.

Desventajas y efectos secundarios del procedimiento.

Una división biliopancreática es un procedimiento quirúrgico exigente. En comparación con la cirugía de manga gástrica, son necesarios muchos más cortes y suturas. La intervención en el sistema digestivo es muy pronunciada y no completamente reversible después de una exitosa pérdida de peso. Por lo tanto, uno debe familiarizarse con los posibles efectos secundarios antes del procedimiento. Qué tan fuertes son estos en cada caso individual difiere de una persona a otra:

Síntomas de deficiencia: uno de los efectos secundarios más comunes de la derivación biliopancreática es una deficiencia de vitamina D y vitamina B12: la vitamina B12 se absorbe en la última sección del intestino delgado (íleon terminal). Una determinada proteína auxiliar, el llamado factor intrínseco, también debe estar disponible para la absorción. El factor intrínseco se produce en el estómago. Dado que una gran parte del estómago se extrae en la derivación biliopancreática, la formación del factor intrínseco se reduce y, por lo tanto, la captación de vitamina B12 se reduce en gran medida.

Por esta razón, la vitamina B12 debe administrarse regularmente en el músculo o por vía intravenosa en la sangre durante toda la vida.También se encuentran disponibles preparaciones de vitamina B-12 que se absorben directamente a través de la mucosa oral (aplicación sublingual), pero su efectividad es cuestionable. Aún no está claro por qué puede ocurrir una deficiencia de vitamina D después de aclarada la derivación biliopancreática.

Los pacientes con derivación biliopancreática deben tener cuidado de suministrar constantemente vitaminas B12 y D; de lo contrario, existe el riesgo de complicaciones graves como anemia (anemia por deficiencia de vitamina B-12) y osteoporosis (por deficiencia de vitamina D).

Síndrome de dumping: el síndrome de dumping (en inglés, dumping = caer) es la combinación de varios síntomas, que pueden surgir del vaciado repentino de alimentos apenas digeridos previamente del estómago restante al intestino delgado. Como no hay portero en el estómago, la comida concentrada va directamente al intestino delgado. Allí, siguiendo las leyes de la física (ósmosis), extrae agua del tejido circundante y los vasos sanguíneos hacia el intestino.

Esto reduce el volumen de líquido en el torrente sanguíneo, lo que puede provocar una caída marcada de la presión arterial e incluso un colapso. Algunas personas informan síntomas asociados como mareos, náuseas, sudoración o palpitaciones severas (evacuación temprana). Además, el alto contenido de agua del quimo puede causar diarrea severa.

Un síndrome de dumping ocurre especialmente después del consumo de alimentos osmóticamente muy activos (hiperosmolar), por ejemplo, con bebidas azucaradas o después de alimentos grasos. El PBD-DS previene el síndrome de dumping (ver arriba). En esta variante de la derivación biliopancreática, se retiene el portero gástrico.

Pérdida de masa muscular: debido al suministro muy reducido de nutrientes, existe una deficiencia relativa de carbohidratos, que el cuerpo intenta compensar formando nuevos azúcares a partir de aminoácidos. Los aminoácidos son los componentes básicos de las proteínas, que a su vez son un componente importante de los músculos. Sobre todo, el cuerpo descompone los músculos infrautilizados para asegurar el equilibrio energético. Los pacientes después de la derivación biliopancreática deben, por tanto, contrarrestar la degradación muscular aumentando la actividad física. Los deportes que favorecen las articulaciones, como el ciclismo, el entrenamiento de fuerza moderado, la natación o el trote acuático son especialmente adecuados.

Derivación biliopancreática: riesgos y complicaciones

La derivación biliopancreática conlleva varios riesgos quirúrgicos generales y específicos. Esto incluye:

• riesgos de la anestesia general
• Trombosis de las venas profundas de la pierna con riesgo de embolia pulmonar.
• Infecciones en la zona de las externas y suturas.
• Fuga de las suturas de órganos en la bolsa / manga del estómago, estómago o intestino delgado (insuficiencia de sutura) con riesgo de peritonitis.

En los estudios, la mortalidad después de la derivación biliopancreática osciló entre el 0,5 y el 7,6 por ciento. Sin embargo, estos son valores puramente estadísticos. El riesgo quirúrgico individual depende en gran medida de la condición física en el momento de la operación.

Dieta después de la operación.

Tras la derivación biliopancreática, es necesario un cambio fundamental en la dieta para evitar problemas digestivos. Aparte de eso, la pérdida de peso es más pronunciada cuanto más baja en grasas y calorías se ingiere después de la operación. Después de la derivación biliopancreática, se deben cumplir las siguientes reglas nutricionales de por vida:

• Las comidas solo deben consistir en porciones pequeñas (tamaño reducido del estómago)
• Cada bocado debe masticarse muy bien, ya que no hay pre-digestión por parte del estómago.
• Se deben evitar los alimentos o bebidas azucarados y la carne de fibra muy larga.
• Los complementos alimenticios (especialmente vitamina D, vitamina B12) deben tomarse de por vida

A veces, los medicamentos también se absorben de manera diferente o en una cantidad menor de ingrediente activo. Por tanto, la derivación biliopancreática puede requerir un ajuste del tiempo y la dosis de medicación.

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