Medicina paliativa - terapia del dolor
Actualizado enMartina Feichter estudió biología con una asignatura optativa de farmacia en Innsbruck y también se sumergió en el mundo de las plantas medicinales. De ahí no fue lejos para otros temas médicos que aún la cautivan hasta el día de hoy. Se formó como periodista en la Academia Axel Springer en Hamburgo y ha estado trabajando para desde 2007, primero como editora y desde 2012 como escritora independiente.
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El alivio de las molestias, especialmente el dolor, es un objetivo principal de la medicina paliativa. Actualmente se dispone de una amplia gama de medicamentos para el tratamiento del dolor. Obtenga más información sobre las posibilidades, ventajas y desventajas de la terapia del dolor basada en medicamentos.
Los pacientes en estadios avanzados de cáncer o con otras enfermedades graves a menudo sufren dolores intensos, contra los que ya no se pueden utilizar medidas simples como la aplicación de frío o calor. Entonces es necesario el uso de analgésicos eficaces. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un esquema paso a paso para esta terapia del dolor basada en medicamentos, cuyo objetivo es ayudar a los médicos a tratar a los pacientes de manera óptima de acuerdo con sus necesidades.
Manejo del dolor: regla de ADN de la OMS
Los expertos de la OMS recomiendan la llamada regla del ADN para la terapia del dolor con medicamentos:
- D = Por vía oral: En la medida de lo posible, se deben preferir los analgésicos orales (por ejemplo, a los analgésicos que deben inyectarse). Se debe considerar la administración por el ano (rectal), debajo de la piel (subcutánea) o como una infusión en una vena (intravenosa) si la administración oral no es posible.
- N = Después del reloj: Los analgésicos deben administrarse a intervalos de tiempo fijos dependiendo de la duración de la acción, siempre que finalice el efecto de la administración anterior.
- A = esquema analgésico: al prescribir analgésicos, se debe tener en cuenta el llamado esquema de niveles de la OMS.
Esquema de niveles de la OMS para la terapia del dolor
El plan graduado de la OMS para la terapia del dolor con medicamentos está destinado a brindar asistencia en el tratamiento del dolor tumoral y otros dolores crónicos. Prevé que dicho dolor se alivie primero con analgésicos de la primera etapa. Si esto no tiene éxito, se utilizan analgésicos de la segunda etapa (posiblemente además). Si esto no produce el resultado deseado, los médicos recetan analgésicos de tercera etapa (también a menudo junto con analgésicos de primera etapa).
Analgésicos de nivel 1
La primera etapa proporciona analgésicos simples, los denominados no opioides, es decir, analgésicos no similares a la morfina. A diferencia de los opioides de los niveles 2 y 3 de la OMS, los analgésicos no opioides no tienen un efecto narcótico (anestésico) y no afectan la capacidad de percepción del paciente. Además, no corren el riesgo de volverse dependientes. Por lo tanto, algunos de estos analgésicos también están disponibles sin receta médica.
Ejemplos de analgésicos no opioides son el paracetamol, el metamizol y los denominados AINE (fármacos antiinflamatorios no esteroideos) como el ácido acetilsalicílico (AAS), el diclofenaco y el ibuprofeno. Tienen efectos analgésicos (analgésicos), que reducen la fiebre (antipiréticos) y antiinflamatorios (antiinflamatorios) en diversos grados.
El paracetamol y el ácido acetilsalicílico no son adecuados para su uso en el dolor por cáncer de acuerdo con las guías de práctica actuales de la Sociedad Alemana de Medicina del Dolor.
Cuando se administran analgésicos no opioides, se debe tener en cuenta el llamado efecto techo: por encima de una determinada dosis, el alivio del dolor no se puede aumentar más; como máximo, el riesgo de efectos secundarios aumenta si se aumenta más la dosis.
Los efectos secundarios de los analgésicos no opioides (dependiendo del ingrediente activo o grupo de ingredientes activos) incluyen, por ejemplo, alteración de la coagulación sanguínea, úlceras y hemorragias gastrointestinales, náuseas, mareos o reacciones cutáneas.
Analgésicos de nivel 2
Según la OMS, la segunda etapa de la terapia del dolor consiste en analgésicos opioides de débiles a moderadamente fuertes, como tramadol, tilidina y codeína. Los opioides son buenos analgésicos, pero tienen un efecto narcótico, por lo que pueden afectar la percepción y también hacerte adicto. Otros efectos secundarios de los opioides poco eficaces son principalmente estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos y fatiga.
Según la Sociedad Alemana de Medicina del Dolor, el tramadol y la tilidina solo deben administrarse brevemente durante días o semanas hasta que se deba cambiar una preparación de nivel III.
Una combinación de opioides débiles con analgésicos de primera etapa puede ser útil porque tienen un modo de acción diferente al de los opioides. Esto puede mejorar significativamente el efecto analgésico general.
Al igual que con los analgésicos de primera etapa, el efecto techo también puede ocurrir con los opioides débiles.
Analgésicos de nivel 3
El tercer nivel de la terapia del dolor de la OMS incluye potentes opioides como morfina, buprenorfina, fentanilo, metadona, oxicodona e hidromorfona. Con la excepción de la buprenorfina, aquí no se espera un efecto techo, lo que significa que la dosis se puede ajustar si es necesario sin una dosis límite superior, lo cual es muy importante, especialmente en el caso del dolor tumoral más severo. Actualmente se prefiere la hidromorfona porque tiene un buen equilibrio de potencia y efectos secundarios. La morfina también está disponible en formas de acción rápida, como aerosoles nasales o pastillas, que se pueden usar para tratar los picos repentinos de dolor.
Se pueden administrar opioides altamente efectivos junto con analgésicos de primera etapa si es necesario. Sin embargo, no deben combinarse entre sí (por ejemplo, morfina y fentanilo) o con opioides débiles de la segunda etapa.
Casi todos los opioides potentes provocan estreñimiento persistente como efecto secundario. También son frecuentes las náuseas y los vómitos. Otros efectos secundarios incluyen depresión respiratoria, sedación, picazón, sudoración, sequedad de boca, retención urinaria o espasmos musculares involuntarios. La mayoría de los efectos secundarios ocurren principalmente al inicio de la terapia y al aumentar la dosis.
Co-analgésicos y adyuvantes
En todos los niveles de la terapia del dolor de la OMS, además de los analgésicos se pueden administrar los denominados co-analgésicos y / o adyuvantes.
Los coanalgésicos son ingredientes activos que no se utilizan principalmente como analgésicos, pero que aún tienen un buen efecto analgésico en ciertas formas de dolor. Por ejemplo, los anticonvulsivos se administran para el dolor parecido a un cólico o un calambre. Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar con el dolor (neuropático) causado por el daño a los nervios, que se acompaña de parestesia y, a menudo, ardor.
El término adyuvantes incluye medicamentos que se usan contra los efectos secundarios causados por analgésicos. Por ejemplo, los laxantes contra el estreñimiento y los antieméticos pueden ayudar contra las náuseas y los vómitos; los tres síntomas gastrointestinales son efectos secundarios comunes de los opioides.
Analgésicos eficientes
Los opioides son los analgésicos más eficaces en la medicina paliativa. Sin embargo, la terapia del dolor con estos ingredientes activos altamente potentes conlleva riesgos: los opioides pueden ser adictivos, menos psicológicamente que físicamente (físicamente). Existe un riesgo de adicción, especialmente con opioides altamente efectivos, es decir, analgésicos de nivel 3 de la OMS. Por lo tanto, están sujetos a la Ley de Estupefacientes (Alemania, Suiza) o la Ley de Adicciones (Austria): por lo tanto, su prescripción y dispensación están reguladas de manera muy estricta.
Por el contrario, los opioides poco eficaces del nivel 2 de la OMS (al menos hasta una determinada dosis) se pueden prescribir con una prescripción normal de medicamentos, con la excepción de la tilidina: debido a su alto potencial de abuso, los medicamentos que contienen tilidina con liberación rápida de activos ingredientes (es decir, especialmente gotas y soluciones) se eliminan) en virtud de la Ley de Estupefacientes o la Ley de Estupefacientes.
Se aplica una excepción a la Ley de Estupefacientes de Alemania para las preparaciones sólidas con la combinación de ingredientes activos tilidina y naloxona, si la tilidina se libera con retraso (preparación de liberación sostenida) y por forma dividida (aproximadamente por tableta de liberación sostenida) no más de 300 mg de tilidina ( calculado como base) y al menos 7, contiene un 5 por ciento de clorhidrato de naloxona. La naloxona cancela los efectos opioides de la tilidina si el fármaco se inyecta incorrectamente. Cuando se usa por vía oral (según lo previsto), por otro lado, se descompone inmediatamente en el camino a través del hígado (metabolismo de primer paso), y el ingrediente activo principal tilidina puede entonces desarrollar su efecto.
Sedación paliativa
En la medicina paliativa, la sedación es la reducción relacionada con el fármaco en el nivel de conciencia de un paciente (en casos extremos, hasta la inconsciencia). Puede ser un efecto secundario del alivio del dolor con opioides o puede producirse de manera específica para evitar al paciente dolor insoportable, miedo y otras tensiones en la última fase de la vida en la medida de lo posible. En el segundo caso, los médicos llaman a esto "sedación paliativa". En el pasado, el término "sedación terminal" también se usaba para esto porque se temía que la sedación acortara la vida del paciente. Sin embargo, este no es el caso, como han demostrado los estudios posteriores.
La sedación paliativa debe realizarse, si es posible, solo con el consentimiento del paciente y solo si no hay otros medios para aliviar los síntomas del paciente.
Se pueden utilizar varios grupos de principios activos para la sedación: benzodiazepinas (como midazolam), neurolépticos (como levomepromazina) o anestésicos (anestésicos como propofol). La sedación paliativa puede ser continua o intermitente, es decir, con interrupciones. Se prefiere este último porque tiene la ventaja de que el paciente experimenta más fases de vigilia en el medio, lo que hace posible la comunicación.
Medicina paliativa: terapia del dolor cuidadosamente examinada
La OMS recomienda en general (es decir, también en medicina paliativa) hacer que la terapia del dolor sea lo más simple posible. Los pacientes solo deben recibir analgésicos si los síntomas no pueden aliviarse con otras medidas (como fisioterapia, psicoterapia, etc.). La selección, la dosis y la duración del uso de los analgésicos dependen de las necesidades del paciente y deben comprobarse periódicamente para determinar su necesidad (adicional). Las ventajas y desventajas de administrar varios analgésicos se comparan cuidadosamente entre sí.
Esto es especialmente cierto con respecto al riesgo de adicción (y el riesgo de otros efectos secundarios graves) a los opioides. El objetivo de la medicina paliativa es hacer que la última fase de la vida sea lo más agradable posible para las personas gravemente enfermas. El manejo del dolor con opioides es a veces la única forma de lograr este objetivo, en consulta con el paciente y sus familiares.
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